相談窓口 しん

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    あり申請中区分変更中(現在の認定)なし要支援1要支援2要介護2要介護3要介護4要介護5

    ●住居環境
    同居別居独居入院中

    同居している方は同居している方の名前を、別居をされている方は理由を、入院中の方はどこに病院名を下記にご記入ください。

    ●お食事
    自立一部介助全面介助その他

    その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

    ●お食事形態
    常食柔食きざみ食流動食その他

    その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

    ●歩行
    自立一部介助全面介助その他

    その他とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

    ●排泄
    自立一部介助全面介助その他

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    ●入浴
    自立一部介助全面介助その他

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    自立一部介助全面介助その他

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    ●視力

    ●聴力

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    なし軽度麻痺完全麻痺部位等

    部位等とお答えの方は下記に詳細をご記入ください。

    ●認知症
    なしあり

    ありとお答えの方は下記に具体的な症状をご記入ください。

    ●既往歴
    なしあり

    ありとお答えの方は下記に具体的な症状をご記入ください。

    ●医療行為
    なしあり

    ありとお答えの方は下記に具体的な内容をご記入ください。

    ご希望エリア

    ご予算 (例)入居一時金○○万円まで、月額利用料○○万円まで

    ご対象さまのお人柄

    ご対象さまの趣味等

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